RESERVATION

メールでのご予約は美容外科自費診療に限らせていただきます(初診料2,200円)。
再診の方のご予約はお電話のみの受付けになります。

予約フォームからご予約につきましては、
後日、担当者よりお電話にてご連絡後に予約確定となりますのでご了承ください。

(電話受付時間 平日9:30~13:00、14:30~18:30)

03-6435-6801

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、ご予約ください。

男性患者様について

男性に関しては、50歳以上限定となっております。50歳未満の男性はお断りしております。
また、喫煙をされる方は手術をお断りしております。喫煙習慣が守れるようになりましたら、受診してください。
なお、既に当院受診歴のある男性の方は50歳未満でも特例としてお引き受けしますが、氏名・診察券番号または生年月日の本人確認が必須となります。同様に受診歴のある患者様のご紹介の場合も特例でお引き受けしますが、その患者様の氏名・診察券番号または生年月日の確認が必須となります。

 

※女性の患者様でもお手数でございますが選択をお願いいたします。

ご予約希望日
ご来院の方はご記入下さい。
第1希望:
第2希望:
第3希望:
お名前
ふりがな
メールアドレス
メールアドレス確認

上と同じメールアドレスを入力してください。

電話番号(携帯可)  

※ハイフンは入れずにご入力ください
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。

お住まいの都道府県
性別
年齢
ご予約日当日
ご希望の施術
具体的なご相談内容を
お聞かせ下さい。